对戴明医生医院笔记的反思 -- 自 1990 以来发生了什么变化?

客人邮寄方式马克 · 格拉本

大约十年前,有人给我发了一份戴明医生的 pdf文件 “医院管理笔记”。 “我觉得好像有人分享了我最喜欢的乐队的盗版磁带,因为我不确定这篇文章是否曾经在任何地方正式发表过。因为我不确定这是不是一篇公开文章,所以我没有广泛分享,也没有写博客。

医院管理笔记开头的形象

我很高兴见到约翰·亨特去年在戴明研究所博客上分享这篇文章,以及一些上下文。它已经发表在《华尔街日报》上卫生系统协会(我今天积极参与的一个组织,包括在他们 2016 的会议上运行红珠实验)。既然这篇文章已经发表,我想分享一些关于我十年来医疗保健改进的想法和思考。

SHS 期刊文章首先是戴明博士的简短介绍,而不是在原始文件中,总结了要点,所有这些要点今天仍然相关。

太多的医护人员不了解他们所属的系统或价值流。他们知道自己的工作,但他们不理解与其他部门 (甚至是在同一个部门中扮演不同角色的其他人) 的联系。这种缺乏理解不是这些人的错。精益方法,如价值流图和由跨职能团队执行的改进项目可以打破障碍并增加理解。我看到许多组织从责备另一个部门那些无名的混蛋发展到共同努力实现更好的病人护理的目标。

如今,“努力工作和尽最大努力不足以优化系统” 仍然是事实。“如今,大多数医院和医生办公室都不是作为一个系统设计的。这更像是一群聪明、勤奋的人,他们刚刚被扔进一栋大楼,希望一切都会以某种方式自行解决 (因为每个人都很聪明, 努力工作和关怀)。一个系统没有自己设计,一个系统也没有自己管理。谢天谢地,一些组织正在学习 “精益设计” (或 “3P”) 和类似的方法 (如设计思维) 可以帮助设计更好的系统,帮助人们成功。这通常不比研究病人的需求、研究工作、尊重和吸引团队成员在过程、技术、空间被设计和利用。

从质量和病人安全的角度来看,太多的医疗保健组织仍然依赖于要求人们小心,好像那些 “最大的努力” 是防止人为错误的一种方式。殴打 (以及责备和惩罚) 将持续到质量和安全提高?谢天谢地,一些组织意识到质量和安全必须被纳入系统,而不是被检查 (或者更糟的是,被 “惩罚”责备犯不可避免错误的人)。


太多的组织 (以及像联邦政府这样的监督机构) 依赖于质量措施 (可能不准确、不公平,或者在某种程度上是赌博) 以及向后看的财政惩罚或奖励。“绩效付费” 系统起初听起来不错,但往往被证明是功能失调的正如戴明博士几十年前警告我们的那样。

我的心理医生曾经告诉我,他的医疗保险和医疗补助服务中心的质量激励支付被推迟了。这就是联邦政府付给他一部分被扣留的补偿的地方,根据他的质量标准来支付。为什么付款被延迟了?我的医生报告说没有术后并发症,这个数字我只能相信是真实和准确的。因为 “零” 是一个意想不到的结果,政府将零视为 “丢失的数据”,他不得不提出上诉,以获得他有权得到的报酬。这令人沮丧,当然也不利于他的现金流。吸取的教训?眼科医生说,他学会了报告有一个并发症,即使事实并非如此。他在工作中的骄傲和快乐到此为止。

戴明博士在介绍中谈到了在医疗保健中尊重和考虑所有观点的必要性。当他们在倾听所有分类和薪酬等级的员工方面做得更好时,今天最好的精益思想组织就把这一点付诸行动。这些组织帮助形成团队,更好地了解他们的工作和系统,而不是一个部门只是个人的集合。精益组织吸引每一个员工,不管他们名字后面的字母,通过计划学习调整周期和改善过程。

引用图片: 美国最大的浪费是不能利用人的能力。

当我在卫生系统教书时,我总是问谁听说过戴明博士。许多人举起手来。我问有多少人听说过 PDSA 或 PDCA。同样,许多人举手 (尽管不总是同一只手)。当我问有多少人认为他们可以真正练习 PDSA 时,大多数人会在大多数组织中保持低调。同样,这在真正实践精益的组织中发生了变化 (尽管,可悲的是,一些组织会说他们正在 “实施精益”,而没有让每个人都参与改进)。

我看到太多个人的最大努力被浪费了。这包括护士、医生和其他医疗保健专业人员,他们被戴明博士描述的 “破坏力” 所磨损。这也包括那些对消防和官僚主义如此着迷,以至于不能花时间帮助改进系统的经理和领导。我也看到一些部门里被称为精益或 “流程改进” 的人,他们的技能和努力被浪费了,因为高级领导认为质量不是他们的责任,或者质量可以被委派。随机精益工具的使用并没有改变任何卫生系统。那些取得巨大进步的人已经实现了戴明的理念,即质量始于董事会的高层。

戴明博士在文章中描述的场景今天都可能发生在医院里,尽管他可能有一个私人房间和稍微好一点的食物。在我祖父去年 93 岁去世之前,我也听到了他类似的抱怨 (我刚刚意识到,他去世时的年龄和戴明医生一样大)。这些问题,同样在 1987年或 2016年包括:

  • 护士会分心 (由于糟糕的系统和工作设计),忘记按照承诺回到房间。护理被推迟了。
  • 病人明显注意到的工作方法和实践的变化 (有时会影响他们的护理)。
  • 由于糟糕的供应链设计 (由于选择低成本供应商或由于误用 “及时” 原则而试图偷工减料),医院的药物或用品用完了。
  • 护士不能履行护理职责 (比如在正确的时间给药),因为他们忙于家务管理或 “技术” 可以完成的任务。药剂师和麻醉师也是如此。医院经常认为他们通过吝啬支持人员来省钱,但这可能不会真正成功。
  • 小细节经常被忽略,比如戴明博士房间里的洗脸盆或淋浴设计。目前的一个例子可能是一家医院没有在病人的浴室里放置一个静脉注射袋的挂钩 (这个问题经常通过使用精益设计方法来避免)。
  • 作为节省时间的一种方式,制图通常会提前完成,但是药物或订单有时不会被跟踪,导致错过护理和不准确的记录。
  • 当问题被报告或发现时,反应往往是被动的,承诺会做得更好,但没有真正的改进。

正如戴明博士所说,问题不在于工人。医院领导需要 “学习一些关于监督的知识”,因为只有他们才能 “改变所要求的程序和责任”。

医疗保健有什么进展吗?当然。正如威廉 · 吉布森所写,未来就在这里…… 它只是还没有被广泛传播。从我所看到的最好的 “精益医院” 与最好的结果有一个系统改进和管理的基础,是基于 Deming 原则和任何东西。是的,精益思想与戴明的教导有很大的重叠 (考虑到他对丰田的影响,这并不奇怪),精益方法在创造质量和改进文化方面非常有效。但是,仍然有太大的差距。太多的病人受到伤害和死亡,太多的医疗保健专业人员因为管理不善和系统不良而感到沮丧。我们必须做得更好。事实证明,我们可以做得更好…… 但是每个人都会这样做吗?

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马克 · 格拉本

马克 · 格拉本是《精益医院: 提高质量、患者安全和员工敬业度》 (生产力出版社) 一书的作者,该书被选为 2009 新戈研究和专业出版奖 (第3 版 2016)。

马克也是合著者医疗保健改善: 让一线员工参与可持续的持续改进,它于 2012年6月发行,也是 2013年新戈研究奖的获得者。

他是网站的创始人和首席博客和播客LeanBlog.org,始于 2005年1月。

马克也是该软件公司的改进和创新服务副总裁KaiNexus

相关:产科服务质量的提高,戴明如何帮助-医疗保健、范式转变和 w.E.的影响戴明-戴明深奥知识体系在医疗保健中的应用Yobet娱乐-过程中患者数量减少,安全时间安排减少; 进货是次要的-为什么戴明博士的工作对我如此重要 (马克 · 格拉班)

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5 回应

  1. 透镜 说:

    嗨,马克,
    你有哪些关于医院药物和供应品耗尽的数据?
    你愿意分享这个还是给我指出资源?

    • 嗨,我现在还没有一个普通的研究可以分享。我从个人经验中知道这可能是一个大问题。这甚至不仅仅是药物和供应品 “用完” 的问题…… 寻找它们往往是浪费时间。

      我看过的数据显示护士花了 25% 的时间寻找东西,这是我的第一手观察。他们只有 33% 的时间在病人床边。

      糟糕的信息技术系统也是护士远离床边的东西。

      如果你在医疗保健部门工作,我会鼓励你和你的护士和员工一起做一些第一手观察,看看这个问题有多严重。

  1. 2017年2月2日

    [……] 单词: 今天的帖子指向我的爱德华 · 戴明研究所的客座博客帖子: 对戴明医生医院笔记的反思 -- 自 1990 以来发生了什么变化?为什么 30 年前戴明医生作为病人所经历的同样的问题仍然发生在 [……]

  2. 2019年3月25日

    [……] 单词: 今天的帖子指向我的爱德华 · 戴明研究所的客座博客帖子: 对戴明医生医院笔记的反思 -- 自 1990 以来发生了什么变化?为什么 30 年前戴明医生作为病人所经历的同样的问题仍然发生在 [……]

  3. 2019年3月27日

    [……] 几年前,我为戴明研究所写了一篇关于爱德华兹 · 戴明博士 1987 [的笔记的文章……]

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